Kopfschmerzen, Migräne und CMD

kopfschmerz

Über die Verbreitung von Kopfschmerzen in Deutschland gibt es etliche wissenschaftliche Studien. Darin können aber nur Menschen erfasst werden, die sich mit ihren Kopfschmerzen gegenüber einem Arzt zu erkennen gegeben oder zufällig an einer entsprechenden Umfrage teilgenommen haben. Die Größenordnung dieses Problems dürfte sich heute jedoch genauer erfassen lassen, wenn man weiß, wonach Menschen im Internet suchen – und Google weiß das!

Nach „Migräne“ wurde 2010 nur etwa halb so oft „gegoogelt" wie 2017, während im gleichen Zeitraum die Suche nach „Kopfschmerzen“ auf das Dreifache gestiegen ist. Konkret handelte es sich im Jahr 2017 um etwa 130.000 Suchanfragen nach „Migräne“ und etwa 120.000 Anfragen nach „Kopfschmerzen“ und zwar pro Monat aus Deutschland. Die Tendenz ist steigend und nichts deutet auf eine Trendwende hin. Leidet man also unter Kopfschmerzen, so ist man damit alles andere als allein!

Eine derart große Bevölkerungsgruppe bleibt natürlich nicht verborgen, sondern wird bald zum Ziel für die Vermarktung von Produkten und Dienstleistungen. Schon vor Jahren wunderte ich mich über einen Werbespot für ein Schmerzmittel gegen den „ganz normalen“ Kopfschmerz. Auch Kinder werden mit eigenen, nett aufgemachten Schmerzmitteln immer früher daran gewöhnt, dass es normal ist, Schmerzen zu haben und dass man diese dann mit Tabletten behandelt. Muss man denn gar nicht mehr über den Grund für Kopfschmerzen nachdenken?

„Migräne“ ist ein Begriff, der unterschiedlich verwendet wird. Der Laie bezeichnet damit gerne einen Kopfschmerz, der zu stark ist, um als „normal“ zu gelten. Die Vorsilbe „Mi-„ ist ein Überbleibsel aus dem griechischen „hemi“, was halbseitig bedeutet. Die „richtige“ Migräne tritt also halbseitig auf - anscheinend bestätigen Ausnahmen die Regel. Es wird viel Kluges über die Migräne geschrieben und gesprochen und doch weiß man am Ende nicht genau, warum sie auftritt. Wir hatten im Studium noch gelernt, dass es sich dabei um einen vaskulären Kopfschmerz handle, der aus einer heftigen Konstriktion und Dilatation feiner Blutgefäße resultiere. Heute liest man, das sei inzwischen unhaltbar geworden. Man hat diese alte Theorie inzwischen über Bord geworfen und durch neue ersetzt, die aber auch nicht wirklich belastbar sind. Oft kommt es bei Migräneattacken zum Erbrechen und am ehesten hilft noch Ruhe und Dunkelheit - wenigstens so viel scheint sicher zu sein.

Beim „normalen“ Kopfschmerz handelt es sich hingegen meist um sogenannte „Spannungskopfschmerzen“. Wie der Name schon aussagt, beruhen sie in Wirklichkeit auf Muskelverspannungen. In diesem Zusammenhang gibt es mindestens drei Mechanismen der Schmerzentstehung:

  • Muskelschmerzen
  • Myofasziale Schmerzen aus Triggerpunkten, die z. B. aus der Nackenmuskulatur in den Kopf übertragen werden
  • Schmerzen entlang dem Verlauf von sensorischen Nerven, wenn diese chronisch komprimiert werden, wie dies z. B. von Travell für den N. okzipitalis major durch die Verspannung in den Mm. semispinalis capitis und  trapezius superior beschrieben wurde.

Hinzukommen weitere Mechanismen für Kopfschmerzen, darunter:

  • Neuralgie-Schmerzen, ebenfalls entlang dem Verlauf eines Nerven, z. B. Trigeminus-Neuralgie, die vermutlich auf den Verlust der Myelinhülle des Nerven zurückgehen und möglicherweise infolge von chronischen Kompressionen auftreten
  • Entzündungsschmerzen, möglicherweise auch übertragen, von empfindlichen Schleimhäuten auf andere Strukturen im Kopf, wie man dies von Entzündungen der Nebenhöhlen kennt.

Neuerdings wird die die Cranio-Mandibuläre Dysfunktion immer mehr für allerlei Symptome verantwortlich gemacht. War sie 1985, als ich mich in meiner Praxis niederließ, noch nicht so sehr bekannt und wenn, dann eher verpönt, weil betroffene Patienten als „schwierig“ galten, so ist die CMD heute als Marktnische entdeckt und wird von Zahnärzten, Therapeuten und Herstellern gezielt beworben. Muss man also jetzt zum Zahnarzt, wenn man Kopfschmerzen hat?

Kopfschmerzen sind nur ein Symptom bei der CMD. Daneben gibt es noch eine lange Reihe weiterer, darunter

  • Kieferschmerzen
  • Gesichtsschmerzen
  • Nackenschmerzen
  • Ohrenschmerzen.

Es müssen aber gar nicht immer Schmerzen sein, denn bei der CMD gibt es auch ganz andere Symptome wie

  • Tinnitus
  • Probleme bei der Mundöffnung
  • Geräusche wie Knacken und Reiben in den Kiefergelenken bei der Bewegung
  • Schwindel
  • Zähneknirschen
  • Zähnepressen
  • Schlafstörungen und Schnarchen.

Das Dumme ist, dass diese Symptome auch ganz andere Ursachen haben können. Leider ist der Begriff „CMD“ sehr unscharf definiert, denn er wurde in der Vergangenheit kurzerhand mit dem amerikanischen Begriff „TMD“ gleichgesetzt. Dieser beschreibt jedoch ein Syndrom, also eine Ansammlung von Symptomen in einem bestimmten Körpergebiet, während die CMD eigentlich eine Dysfunktion bzw. Funktionsstörung beschreiben sollte. Hier existiert ein gewaltiger Unterschied, denn bei Syndromen sind die Ursachen generell unbekannt, was bei Funktionsstörungen nicht der Fall ist.

Wie soll man also unterscheiden?

Sternocleidomastoideus-pars

Kopfschmerzen, ausgelöst durch myofasziale Schmerzübertragung vom M. sternocleidomastoideus. Entnommen aus den Wandtafeln von R&R Schrottenbaum.

Zum einen hilft es, den Beginn der Kopfschmerzen zu rekonstruieren. Habe ich sie seit einem Autounfall, einem Sturz, einer Erkrankung oder einem Zeckenbiss? Dann dürfte die CMD als Ursache ausscheiden. Sind die Kopfschmerzen pulsierend, so sind sie wahrscheinlich vaskulärer Natur, also auch nicht von einer CMD ausgelöst. Strahlen sie vom Nacken in den Kopf ein? Dann handelt es sich womöglich um eine myofasziale Schmerzübertragung und Entspannungsbehandlungen und Wärme im Nacken sollten lindern, wenn vielleicht auch nur vorübergehend. Vielleicht liegt ein Problem mit der Kopfhaltung vor, z. B. eine Kopfvorhaltung, bei der der Kopf nach vorne geschoben steht und in der oberen HWS zurückrotiert (extendiert) wird, um den Blick wieder horizontal zu richten. Hierfür ist eine Verspannung in der kurzen subokzipitalen Muskulatur erforderlich, die für die Ausbildung myofaszialer Triggerpunkte bekannt ist, die Schmerzen in Schläfen oder Stirn übertragen. Dies kann in der Tat auch mit einem ungünstigen Biss einher gehen, besonders, wenn der Biss auf den posterioren Zähnen nicht genügend abgestützt ist. Diese finden dann bei einer Kopfvorhaltung leichter Kontakt zueinander - man kann das einfach ausprobieren, indem man leise mit den Zähnen klappert, während man seine Kopfhaltung entsprechend verändert,  wahrscheinlich hört man es je nach Kopfhaltung auf unterschiedlichen Zähnen klappern! Solche Anpassungen erfolgen nicht bewusst, sondern reflektorisch. Deswegen gelingt es meist auch nicht, sich willentlich gerade zu halten. In dem Moment, in dem man an etwas anderes denkt, rutsch die Haltung wieder in sich zusammen und die etablierte Gewohnheiten siegen.

Typisch für Schmerzen muskulären Ursprungs, oder zumindest solche mit muskulären Komponenten ist, dass Wärme lindernd wirkt. Die Muskeln schmerzen, weil sie erschöpft sind, zu wenig Sauerstoff haben und sich beim anaeroben Stoffwechsel zu viele Säuren im Gewebe ansammeln. Wärme öffnet die Blutgefäße und fördert die Zirkulation samt Zufuhr von Sauerstoff und Abfuhr der Lymphe – und das tut bei Muskelschmerzen gut!

Hat man die Möglichkeit, verspannte Muskeln unmittelbar zu behandeln, z. B. mit dem von Jankelson für die Myozentrik entwickelten TENS, wird es interessant, denn es kommt immer wieder vor, dass auf die Muskelentspannung z. B. im Nacken auch Kopfschmerzen ansprechen, bei denen man diesen Zusammenhang nicht vermutet hätte. War ich eingangs auch bei Neuralgie-Patienten mit der Anwendung von TENS noch extrem zurückhaltend, so zeigte sich im Laufe der Jahrzehnte immer wieder, dass sich bei etlichen Patienten eine gewisse Resistenz gegenüber neuralgischen Schmerzschüben zu etablieren scheint, solange es gelingt, Nacken- und Kaumuskulatur entspannt zu halten. Auch bei etlichen Migränepatienten konnten wir erleben, dass die chronischen Verspannungen der Kaumuskulatur sie anfälliger für Migräneattacken zu machen scheint, so dass die Häufigkeit solcher Attacken deutlich zurück ging, solange die Kaumuskulatur locker blieb.

Ein Grund für die chronische Verspannung der Kaumuskulatur kann ein ungünstiger Biss sein. Bei der Einstellung von Bissen wird der Patient meist behandelt wie ein Artikulator, der vom Zahnarzt geführt werden muss. Zwar wird meist behauptet, man habe den Untekiefer des Patienten in eine entspannte Position geführt, aber diese Vorstellung fällt in sich zusammen, sobald man dies durch elektromyographische Messungen überprüft. Es ist annähernd unmöglich, manuell den Unterkiefer eines Anderen zu bewegen, ohne dabei Muskelreflexe auszulösen! Was am Ende herauskommt, das sind Bisslagen, die für die Kaumuskulatur mehr oder weniger anstrengend zu bedienen sind und so zu Verspannungen führen.

Fällt der Verdacht auf den Biss als Ursprung für Kopfschmerzen, so sollte man keinesfalls einfach irreversible Maßnahmen einleiten, Zähne beschleifen, kieferorthopädisch bewegen oder gar extrahieren. Viel mehr sollte man eine solche Vermutung zuerst mit reversiblen Mitteln testen. Ideal dafür geeignet sind hierfür Beißkissen, wie Aqualizer®Aquasplint® oder der neue FreeBite®. Der „Witz“ an diesen Kissen ist, dass sie die Abstützung im Biss vorübergehend ausgleichen, so dass man erproben kann, wie der Körper reagieren würde, wenn der Biss nicht ungünstig abgestützt wäre. Man darf das Kissen nur nicht zu hoch wählen, denn das würde zum Zähnepressen führen, was alles andere als entspannend für die Kaumuskulatur ist. Beim FreeBite empfiehlt sich z. B. die Version „CMD air“ mit ihrer nachgiebigen Luftfüllung. Auch sollte man ein solches Kissen mit etwas Vorsicht eintragen, bis sich die Reflexe an diesen Fremdkörper gewöhnt haben – vielleicht mit einer Tragezeit von 10-15 Minuten beginnen und diese dann schrittweise bis auf Stunden ausdehnen.

Reagieren die Kopfschmerzen darauf, so sollte man tatsächlich einen Zahnarzt aufsuchen. Aber nun muss man wieder Vorsicht walten lassen, denn es existieren völlig unterschiedliche Vorgehensweisen! Keinesfalls sollte man sich einfach an Zähnen schleifen oder einfach sogenannte „Tabletops“ aufkleben lassen. Die ersten Schritte einer CMD-Behandlung sollten vollständig reversibel sein, so dass man leicht zum Ausgangszustand zurückkehren kann, wenn etwas nicht so läuft, wie erhofft. Eine Bissumstellung lässt sich z. B. besser mit einer Schiene ausprobieren, die man einfach herausnimmt, wenn sie keine positive Wirkung entfaltet und dann wenigstens seinen ursprünglichen Biss auf den eigenen Zähnen unverändert wieder hat. Hat sich das Tragen eines Beißkissens als wohltuend erwiesen, so gibt es auch keinen Grund, warum der Zahnarzt dann den Biss völlig anders einstellen sollte, als wie er sich auf dem Kissen gefunden hat. Das FreeBite System wurde extra mit dem Ziel entwickelt, diese Kieferposition möglichst genau abzugreifen

Eine mögliche Anlaufstelle sind Mitglieder des International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, Sektion Deutschland, e. V. Jedoch sollten es möglichst zertifizierte Mitglieder sein, denn der Verein nimmt als assoziierte Mitglieder auch Kollegen auf, die nicht nach neuromuskulären Gesichtspunkten arbeiten. Das Kapitel 11 im Handbuch „CMD: Kein Schicksal!“ ist Tipps für CMD-Patienten gewidmet, wie sie einen geeigneten Zahnarzt ausfindig machen und eine effiziente CMD-Behandlung bestmöglich unterstützen.



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